以下各项请认真填写，谢谢。

姓 名：*  日 期：*  年 龄：*  身 高：* (cm)  体 重：* (kg)  手臂宽度：*  Email：*  电 话：*

有无病史:

如有是何类病

肥胖 冠心病 高脂血症 糖尿病 高血压 痛风症 风湿病 肿瘤 其它

您最关心的课题是

减肥 增肥 糖尿病 孕妇 产妇 育儿 高血压 痛风症 肿瘤 其它

牙龈易出血/有龋齿 是    否  容易眩晕/体力差 是    否  头发枯黄/易分岔断裂 是    否  生理期常感觉疼痛 是    否  眼睛经常感觉疲劳 是    否  晚上容易失眠 是    否  是否经常赖床或起不来 是    否  指甲有白斑/条纹或易断 是    否  容易眩晕/体力差 是    否  每天吃水果少于二种 是    否  夜间暗适应力较慢或怕光 是    否  伤口不易愈合 是    否  有青春痘或粉刺 是    否  排便较不顺畅/经常便秘 是    否  有抽筋现象/筋骨经常酸痛好 是    否  有抽烟喝酒的嗜好 是    否

请输入您健康评估的信息：*